За пациента

За пациента / Раменна става / Раменна нестабилност

ортопед ортопед ортопед

Д-р Роберт Халваджиян                   

Въведение

Раменната нестабилност е състояние, при което раменната става е твърде "хлабава" и може да се размести или извади от раменната ямка /гленоид/ .Ако ставата се извади напълно то тогава е налице дислокация. Ако не се лекува, раменната нестабилност може да доведе до прогресивни наранявания, непосилна болка и артрит на раменна става.

Анатомия

Рамото се състои от три кости: scapula /раменна лопатка/; humerus /раменна кост/; clavicule /ключица/. Ротаторният маншон в действителност се състои от четири сухожилия: supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis.

Сухожилията поддържат мускулите към костите. Мускулите задвижват костите като напрягат /дърпат/ сухожилията. Мускулите на ротаторния маншон също държат раменната кост здраво към гленоида.. Вдлъбнатината е много плитка и почти плоска.

Около раменната става се намира пълна с вода торбичка наречена ставна капсула. Ставната капсула съдържа течности, които "смазват" ставата. Стените на капсулата са изградени от сухожилия. Това е мека свързваща тъкан, която придържа кост към кост. Ставната капсула съдържа достатъчно свободна тъкан, така че рамото да се движи свободно във всички посоки. Ако рамото се движи твърде бързо, сухожилията се стягат и възпрепятстват всякакво движение.

Дислокацията се причинява тогава, когато поради напрежение и сила мускулите на ротаторния маншон и сухожилията на рамото не са в състояние да се противопоставят на удара и силата им отслабне.

97% от дислокациите са предни т.е. раменната кост се измъква от вдлъбнатината /glenoid/.

Само 3 % от дислокациите са задни т.е. към гърба.

Понякога рамото не излиза напълно от ямката , а само частично се изплъзва и в последствие отново заема мястото си. Това е познато под наименованието сублуксация.

Причини – Каква е причината за раменната нестабилност?

Обикновено това е вследствие на нараняване довело до раменна дислокация. Тази първоначална травма е обикновено доста важна и рамото трябва да бъде наместено. Обикновено това е ръчно наместване, когато докторът връща рамото на мястото му, но така или иначе, ставата си остава нестабилна. Сухожилията, които държат рамото към гнездото могат да се разтеглят при нараняването или просто да не заздравеят както трябва. Това ги прави "хлабави" и прекалено отпуснати, за да държат рамото в обичайното му място, когато то се движи в различни посоки. Едно нестабилно рамо може да доведе до повтарящи се случаи на дислокация, дори и при извършването на най-обичайни дейности. Нестабилността може да е и в следствие на не толкова сериозни наранявания.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Възможно е в някои случаи раменната нестабилност да не е предхождана от дислокация. Хора, които редевно извършват раменни движения могат постепенно за разтегнат ставната капсула. Това е особен често срещано при атлети, волейболисти, плувци. Ако ставната капсула се разтегне и раменните мускули отслабнат, ябълката на раменната кост започва твърде много да се измества в рамото, като в крайна степен това води до болка и дразнене.

Генетичен проблем в свързващите тъкани също може да доведе до твърде еластични връзки, а когато те се разтягат прекалено много, могат да не са в състояние да задържат ставите на местата им. Като цяло всички стави могат да са твърде "хлабави". Някои, като например раменните, могат да се разместят твърде лесно.

Симптоми

До какви проблеми води нестабилното рамо?

Хроничната раменна нестабилност води до остри оплаквания и симптоми. При сублуксация , рамото може да се измести в различни положение и в действителност рамото остава свободно / хлабаво. Това най-често се случва при резки движения – когато вдигаме ръка или хвърляме нещо с нея. При сублуксацията се усеща остра внезапна болка, сякаш рамото се измества или нещо вътре ви прищипва. С времето някои пациенти свикват с движенията, така че де не предизвикват сублуксация.

От друга страна рамото може да стане дотолкова нестабилно, че често да се размества. Това вече е сериозен проблем, особено ако не може да бъде обратно наместено и Ви се налага да ходите до Бърза помощ всеки път. Дислокацията е в повечето случаи съвсем видима. Увреждането е болезнено и рамото изглежда неестествено. Всяко движение причинява изключително силна болка. При дислокацията нервите около раменната става също могат да бъдат увредени.

Ако нервите са разтегнати от външната страна на рамото точно под горната му част, може да се появи безчувствена точка. Няколко от раменните мускули могат да отслабнат докато нервът се възстанови, но тази слабост като цяло е временна.

Диагноза

Какви прегледи ще ми бъдат направени?

Диагнозата се поставя основно чрез клиничен преглед и описание на симптомите и предишни травми, ако има такива. Ще бъдете разпитан за болката, която изпитвате, както и начина, по който увреждането се отразява на всекидневните Ви дейности.

По време на прегледа докторът ще движи и опипва рамото Ви, за да провери силата и подвижността му. Посредством натиск той ще провери и раменните връзки. Докато разтягат рамото Ви в различни посоки, може да имате усещането, че то ще се размести. Това е важен признак за раменна нестабилност.

Може да Ви бъдат направени рентгенови снимки. Те ще помогнат за потвърждаване на диагнозата дали рамото е изместено или е било наранявано в миналото.

Ако докторът се колебае в поставянето на диагноза, ще се наложи да Ви бъдат направени допълнителни изследвания. Може да се наложи преглед под пълна упойка, чрез артроскопия. Артроскопът е малка ТV камера, която се вкарва в рамото през малък прорез. Това позволява да бъдат оглеждани добре мускулите на раменните връзки. Подобен преглед е труден, ако не сте под пълна упойка, тъй като по време на прегледа мускулите автоматично се напрягат.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Лечение

Мога ли отново да възстановя стабилността на рамото?

Първата цел на Вашият доктор е да проконтролира болката и възпалението. Най-вероятно първоначалното лечение е почивка и противовъзпалителни лекарства като аспирин и ибупрофен. Основната цел на противовъзпалителните лекарства е да подтиска болката. Може да Ви бъде направена инжекция с кортизон, ако болката е твърде силна.

Възможно е да Ви бъде назначена рехабилитационна програма. Първоначално ще Ви се покажат начини да избягвате дейности и позиции, които могат да доведат до нов риск от нараняване и дислокация.

По преценка на доктора лечение с топло или лед може да бъде назначено за облекчаване на болката и възпалението.. На по-късен етап упражнения за стягане и контролиране на ротаторния маншон и за засилване на мускулите на раменната лопатка ще бъдат наложителни. Целта е да се тренират мускулите, за да задържат ябълката на раменната кост в гнездото. Това ще подобри стабилността на рамото и ще даде възможност на ставата да се движи плавно.

Терапията може да продължи 6-8 седмици. При повечето пациенти пълното възстановяване се постига в този период от време.

Хирургическа намеса и лечение

Ако терапевтичната програма не е в състояние да стабилизира рамото Ви, след известен период хирургическа намеса може да бъде наложителна. Има различни видове операции, целящи стабилизация на рамото. Почти при всички от тях целта е да се изпънат и затегнат хлабавите връзки. Те обикновено се намират по протежение на предната долна част на раменната капсула.

Най-место срещания матод за хирургическо стабилизиране на рамо, което е предразположено към предна дислокация е Bankart възстановяване. То включва зашиване и захващане на връзките в предната част на рамото в първоначалната им позиция. Първата процедура е почистване и изглаждане на разкъсаните ръбове и краища. Пробиват се дупки в лопатката за шевовете. Капсулните връзки се поставят и прикрепват на мястото им, след което се зашиват към костта. Връзките заздравяват и мястото, където тъканта е била зашита се сраства с костта. Отново поставени на мястото им сухожилията/връзките вече спомагат за стабилността на ставата.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Методът на Банкарт е процедура, при която се прави малък прорез в предната част на рамото. Някои хирурзи предпочитат да направят подобна операция чрез артроскопия. Тази нова техника е широко практикувана. При артроскопията се правят малки прорези, което позволява по бързо възстановяване, а пацинетът да бъде изписан по-бързо.

В случая се използват специални резорбируеми "котвички" които позволяват прикрепване на хрущялният пръстен около гленоида.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Други операции за въстановяването на раменната става е процедура наречена капсулна смяна/capsular shift/. При тази процедура се прави малък прорез в предната част на ставната капсула и се прави нещо като капаче. Тъканта се изтегля към предната част на капсулата и се зашива към нея.

Някои хирурзи използват дори още по-нови техники наречени термално капсулaрно свиване. Чрез артроскоп в нестабилното рамо се приплъзва електрод, който се загравя. Хирургът придвижва елекрода по увредената връзка. Топлитана свива и стяга раменнатa капсула. Един от рисковете на тази процедура, е че капсулата може да се стегне твръде много и така да доведе до ограничено движение на рамото.

Рехабилитация

Кога ще мога отново да използвам рамото си?

Дори и най-консервативното лечение на раменната нестабилност изисква рехабилитационна програма. Целта на терапията е да заздрави ротаторния маншон и мускулите на раменната лопатка и така да стабилизира рамото. Първоначално упражненията се правят под наблюдението на терапевт. В последствие ще Ви се назначи домашна програма за силни и гъвкави мускули.

Рехабилитацията след операцията е далеч по-сложна. Възможно е да се наложи да носите шина, за да подкрепя и защитава рамото в продължение на 1 до 4 седмици. Физиотерапевтът ще Ви назначи възстановителна програма. В зависимост от операцията е възможно терапевтичните сесии да продължат от 2 до 4 месеца. Пълното възстановяване може да се очаква до 6-я месец.

Първите няколко терапии се фокусират върху контролирането на болката и справянето с отока. Компреси с лед и електростимулации също могат да са от помощ. Масажът и други видове терапии облекчават мускулните спазми и болка.

Терапията след операция на Банкарт е бавен процес. Веднага след хиругичната намеса се назначават упражнения за раздвижване, но терапевтът е предпазлив да не получи разтягане на предната част на капсулата през първите 6 до 8 седмици. Програмата постепенно прераства в упражнения за активно разтягане и засилване на рамото.

При операции, където предните раменни мускули са били отрязани, вазстановителната програма протича още по-бавно. Упражненията започват с пасивни движения, при които се движи раменната става, но мускулите остават отпуснати. Терапевтът внимателно раздвижва ставата и постепенно разтяга ръката. Подобни упражнение могат да се правят и в къщи.

Активната терапия започва 3 до 4 седмици след хирургичната намеса. Използвате собствената си сила на мускулите при активни раздвижващи упражнения. Започва се с леки изометрични упражнения за разтягане, като целта им е да раздвижват мускулите без да напрягат заздравяващите тъкани. На около 6-тата седмица започва по-активното възстановяване на силата и контролиране на мускулите на ротаторния маншон и на мускулите около раменната лопатка.

До около 10-я седмица започва активното възстановяване. Подобряват се силата и контрола на мускулите на ротаторния маншон. Силните мускули на ротаторния маншон задържат ябълката на раменната кост здраво към нормалното й положение в раменната вдлъбнатина /glenoid/ и подобряват раменната стабилност.

Д-р Роберт Халваджиян