За пациента

За пациента / Раменна става / Периартрит на раменната става

ортопед ортопед ортопед

Д-р Роберт Халваджиян                   

Въведение

Терминът "ротаторен маншон" се отнася за група раменни мускули и сухожилия /връзки/, които контролират движенията на раменната става.

Musculus Supraspinatus се намира в най-горната част на рамото, subscapularis е разположен отпред, а infraspinatus и teres monor са разположени отзад. Тези мускули са свързани или по-скоро прикрепени към рамената глава чрез сухожилия /връзки/. Самите сухожилия /връзки/ се свързват по начин, който определя и името "маншон". Всеки мускул сам по себеси си може да произведе самостоятелно въртеливо движение на рамото, но ролята, които всички мускули играят като цяло е да поддържат раменната глава центрирана в гнездото, докато делтоидния и останалите главни мускули осъществяват движенията на ръката нагоре. Над ротаторния маншон се намира костна издатина съставляваща /от/ раменната лопатка, наречена аркомион acromion. Тя образува тавана на рамото, от който тръгва началото на делтоидния мускул и се свързва с ключицата, образувайки акромио-клавикуларната става. Между сухожилията на ротаторния маншон и аркромиона е разположена защитна торбичка /капсула – бурса/, изпъленна с течност. При нормално повдигане на раменната кост се осъществява контакт между ротаторния маншон, бурсата и акромиона. Здравия и силен раменен маншон придължа раменната глава към гнездото и намалява натиска върху акромиона при вдигане на ръката нагоре.

Патология

Уврежданията на ротаторния маншон се дължат както на външи, така и на вътрешни фактори. Външните причини могат да бъдат вследствие на разкъсване на сухожилията при падане или злополука, както и увреждания при пренатоварване от продължителни дейности, свързани с повдигане, избутване, хвърляне или теглене.

Вътрешните фактори включват слабо кръвонснабдяване, нормално /по нормалата , перпендикулярно/ износване или дегенерация, причинена от възрастови изменения, както и калцирани участъци на сухожилията.

Терминът "тенденит" на ротаторния маншон описва възпаления, причинени от прекален натиск, оказан върху акромиона и в по-редки случаи от вътрешни увреждания на сухожилията. Възпаленията на намиращата се в съседство бурса са познати под името субделтоиден и субакромиален бурсит. Хроничната форма на периартропатия,характеризираща се с хиалинна дегенерация на сухожилната инсерция на ротаторния маншон и със стеснение на субакромиалното пространство е т.нар. IMPINGEMENT SYNDROM

Дисфункцията на ротаторния маншон е съвкупност от увреждания като тенденит и бурист, причинени от частично или пълно разкъсване на едно или повече сухожилия. В случаите, когато липсва разкъсване, лечението е насочено към ограничаване на раменните натоварвания. Същинският проблем настъпва, когато е налице разкъсване на сухожилието. Най-често, то е в областта на тенопериосталната връзка /сухожилие-кост/. Поради лошото кръвоснабдяване в ставата, всяко подобно увреждане е на парктика нелечимо от само себе си. В допълнение, постоянното напрежение при покой на ръката, което е характерно за мускулите и сухожилията, води до изтегляне на откъснатите фибри и отлепването им от костта, като по този начин прави невъзможно тяхното възстановяване. Накрая, ставната течност от рамото може де се излее в мястото на разкъсването и да предотврати нормалните зарастващи процеси.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Диагноза

При увреждане на ротаторния маншон пациентите често се оплакват от тъпа болка при движения в горната външна част на ръката и рамото. При много пациенти липсват оплаквания, ако дейностите, с които се занимават не изискват повдигащи движения на рамото – например готвене, писане и т.н. Обратното – при занимания като тенис, баскетбол, плуване са налице сериозни оплаквания.

Пациентите също се оплакват от прищракване и пукане в областта на рамото, болка нощно време, трудност при легнало върху рамото положение и при обличане. На по-късен етап се наблюдава и слабост и загуба на движенията на рамото.

Рентгенова снимка

Рентгеновите лъчи не показват ротаторния маншон, но могат да разкрият наличие на артрит, шипове в рамото, свободни частици, счупвания от падане, неестествено измъкване на раменната кост от гленоида /гнездото/ и сходни проблеми, съществуващи по рождение. Затова рентгеновите снимки са задължителни за установяване състоянието на рамото.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Изместване на раменната глава при разкъсан ротаторен маншон

Магнитен резонанс

Магнитният резонанс позволява да се направи оглед на меките тъкани на тялото, включително и на ротаторния маншон. Магнитният резонас засича теденит, частични и цалостни разкъсвания в ротаторния маншон. Въпреки, че магнитния резонанс не е наложителен за диагностицирането на разкъсан ротаторен маншон, той може да е изключетилно полезен при определянето на разкъсанети сухожилия, големината на увреждането, степента на мускулната атрофия и всякакви съпътстващи проблеми.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Консервативно лечение.

Повечето разкъсавния на раменния маншон не изискват хирургическа намеса. Класическите методи на лечение включват почивка, промяна на начина на движение, нестероидни противовъзпалителни средства и физиотерапия. Последната може да се състои от загряване, изстудяване, ултразвук, електро-стимулация, масаж и др., но отличителен белег на ефективната възстановителна програма са терапевтичните упражнения. Разтягане особено на задната капсула на ставата може да засили възможността на главата на раменната кост да се измести значително към акромиона при протягане напред.

Засилването и заздравяването на ротаторния маншон посредством упражнения за устойчивост води до прибирането на раменната глава в гленоида и избягването на свръх напражение в акромиона. Накрая чрез постоянни упражнения на мускулите движението на рамото може да бъде напълно възстановено.

Ако пацинетът не се влияе от традиционното лечение може да се прибегне до изписването на кортикостероиди Препаратът се прилага с инжекции в бурсата над сухожилието. Доколко тази терапия е от помощ не е напълно ясно, но тя влияе положително на възпалението на сухожилието и спомага за спадането на отока. Кортизонът спомага за успокояването на болката, отока, слабостта и продотвратява по-нататъшни увреждания. Лечението с инжекции позволява на пациента да продължи да работи за пълното възстановяване на ротаторния маншон. Препоръчително лечение е до 3 инжекции поставени в рамото. Има изследвания, че над 3 инжекции могат да доведат до значително отслабване и дори разкъсване на сухожилието.

Оперативно лечение.

При напреднали случаи на увреждания на ротаторния маншон или по-сериозни наранявания традиционното лечение може да се окаже неефективно. Ако е налице силно намалена функция на раменната става възможно е единственото лечение да е оперативното. В накои случаи е достатъчно да бъдат отстранени частично разкъсаните сухожилия, а долната част на акромиона да се" заглади". При по-сероизни разкъсвания /50% от сухожилията/ или при пълни разкъсвания операцията изисква възстановавяне на краищата на сухожилията и прикрепването им към главата на раменната кост. Възстановяването на ротаторния маншон най-често се извършва с оперция, при която се прави разрез 2 до 4 инча в горната част на рамото. Делтоидния мускул се разцепва и долната повърхност на акромиона се заглажда. Разкъсаните краища на сухожилието на раменния маншот се зашиват здраво и се прикрепват обратно към раменната кост чрез /през специално създадени тунели или предлагани в търговската мрежа "котвички".

Д-р Роберт Халваджиян                   

Тъй като отвора е твърде малък и цялото рамо не може да бъде наблюдавано, много хирурзи предпочитата извършването на артроскопия с цел диагностика по време на операцията, за да се уверят, че може да се извърши без да е необходимо болнично лечение и пациентът може да бъде изписан още същия ден.

Артроскопията на ротаторния маншон е техника, открита преди 10 години, която продължава да се усъвършенства и днес. Това е подход, който първоначално изглежда труден за осъществяване, но веднъж овладян, дава добри резултати както за пациента, така и за хирурга. За разлика от една "отворена" операция разрезите, правени при артроскопията са с големината на илик на риза. Обикновено са 3 до 4 малки прореза, и както се очаква, пацинетите изпитват лека постоперативна болка. И не се налагат големи дози болкоуспокояващи средства. Това е и причината пацинетите да не се хоспитализират. Дългосрочните резултати от артроскопията са също толкова добри колкото при една отворена операция.

Д-р Роберт Халваджиян                   

Постоперативно възстановяване

Независимо от приложенияу метод – артроспоския или "отворена" операция, възстановяването на ротаторния маншон е сериозна процедура, която изисква значителна рехабилитация. В зависимост от размера на разкъсването и самото увреждане се и съответните възсатновителни програми. Като цяло, рамото остава защитено с шина /гипс/ в продължение на 4 седмици, въпреки, че леки движения започват да бъдат извършвани непосредствено след оператцията.

Сухожилието заздравява към костта в продължение на 12 седмици и процесът на пълно заздравяване трае 2 години. Въпреки продължителния заздравителен курс, пацинетите често са в състояние да се захванат с леки дейности или писане на 1-а до 2-а седмица. Две месеца след операцията те могат да повдигнат ръката си, да спортуват, да ходят на риболов и да извършват малко уморителни дейности на 4-я месец. Завръщането към спорта и активна работа обикновено става на 5-я -6-я месец.

Изследвания на дългосрочните последици от операцията или артроскопия сочат, че 80 до 95% дават много добри до отлични резултати. Удовлетворението от хирургическата намеса е висок при пациентите. В по-голямата част от проучванията 90% от пацинетите твърдят, че ако е наложително, те отново биха се подложили на операция.. Един силно мотивиран пациент с назначена добра рехабилитационна програма, обичайно дава отлични резултати и е в състояние да се върне към обичайните си действия с цената на малко или пък почти нинакви компромиси, свързани с раменното увреждане