За пациента

За пациента / Колянна става / Хрущялни дефекти

ортопед ортопед ортопед

Д-р Роберт Халваджиян                        

В колянната става се съединяват 3 кости: бедрена кост, подбедрица и пателата /колянната капачка/. Както много други стави те са покрити с тънък, гладък слой наречен ставен хрущял. Той се различава от този на менисците. Менисците лежат на повърхността на подбедрицата и служат като шокови абсорбатори между подбедрицата и бедрената кост. За разлика от тях повърхността на ставния хрущял е перлено бяла и хлъзгава, а самият хрущял има уникални биохимични и физически качества, които спомагат за почти пълно намаляване на триенето.

Дефектите на ставния хрущял са често срещани и водят до увреждания на коляното. Макар и много устойчив, с времето, поради износване и тежест могат да се получат сериозни усложнения. Когато повърхността на ставата е значително поразена, заболяването е познато като дегенеративне артрит или остеопороза. Ако в следствие на усукване, или удар, или падане се получи разкъсване на предната кръстна връзка може да се стигне до фокусна зона /focal area/ на хрущялно нараняване, наречено ставно-хрущялно нараняване или още хондрално /chondral/. Тъй като ставният хрущял има много слаба заздравяваща способност, тези заболявания рядко отшумяват и зарастват от само себе си. В допълнение към причинената болка и ограничени а подвижност, подобно нараняване може да доведе до сериозно влошаване с течение на времето. Така вследствие на травма, възникналото поражение може да се превърне в дегенеративно. Симптомите при ставните наранявания могат сериозно да възпрепятстват нормалните дейности и занимания и да настъпи т.н. функционално увреждане. Силата на болката и дисфункцията зависят от размера и дъблочината на нараняването. Именно по тази дълбочина на травмата, хирурзите са в състояние да "степенуват" остротата и сериозността на хрущялния дефект.

Първа степен – сравнително умерен и мек. Втора спетен вкючва счупване и ямка с дълбочина половин пъти по-малка от цялостната дебелина на хрущялния слой. Третата степен е дълбоко нараняване, което е остро и е нарушило в сериозна степен плътността на хрущяла. Четвъртата степен е увреждане, при което хрущялния слой е напълно увреден, а костта е открита . Колкото по-висока е степента на увреждането – напр. ІІІ-а или ІV-а степен, толкова по-голямо е отрицателното въздейстиве върху функциите на човека.

Д-р Роберт Халваджиян                        

Следните категории могат да бъдат създанени.

Това не са стриктни дефиниции и в определени случаи дефектите при ставния хрущял могат да варират от една в друга категория. Например един 55 годишен тенисист при падане върху коляното си може да получи травматично /focal/фокусно нараняване, но по-ранно съществуващо хрущялно увреждане да е било дегенеративно.

Травматични зонови /focal/ наранявания на хрущяла на ставата

Ставната хрущялна травма възниква, когато има травма на ставната повърхност. Това най-често се случва ако костите са се хлъзнали една през друга или са се ударили под влияние на голяма сила една в друга. Това може да се получи вследствие на усукване, по време на разкъсване на предна кръстна връзка. Хрущялните ставни увреждания на пателата често възникват след падане и директен удар в предната част на коляното или при дислокация на пателата. Тези наранявания рядко могат да бъдат добре видяни при изследвания с ядрено-магнитен резонанс, но за съществуването им може да се предположи, ако се наблюдава оток на костта /костен едем/ . при ядрено-магнитен резонанс с инжектирано контрастно вещество най-добре могат да се видят и изучат настъпилите увреждания.

Chondromalacia /локализирано износване и разкъсване/

Омекотяването или разкъсването на ставния хрущял е последица от старо нараняване или дегенеративно ставно заболяване. Често срещано е при пациенти над 50 години.

Остеохондрална фрактура /на хрущяла и ставата/

Силен удар в коляното може да причини разкъсване на ставния хрущял и отчупване заедно с част от костта. Разкъсаната частица може да стане свободна и да се "движи" из ставата – "откъснато свободно движещо се тяло". То се трие в ставната тъкан и причинява болка и блокиране на коляното. Ако е твърде голямо, свободното тяло от хрущяла или костта може да бъде наново здраво прикрепено към първоначалното си място. Ако тялото е твърде малко може да се отстрани, а останалата от него ямка да се третира спрямо големината й.

Дегенеративни ставни заболявания, арторза, остеоартроза.

В случаите, когато повърхонстта на коляното е увредена в голяма степен, или тази част от коляното, поемаща тежестта е износена, наричаме заболяването артрозно. Износването на ставния хрущял е значително и остро и функцията на коляното е силно влошена. В някои случаи хрущялната дегенерация се дължи на анормално изравняване, което води до още по-голямо износване в една или друга част на коляното.

Симптоми

Тъй като ставния хрущял няма инервация, отразяващи болката, то оплакванията не са равно пропорционални на степента на увреждане в някои от случаите. Ето защо, възможно е ставното увреждане да причини минимална болка. Обичайно слаба болка и стегнатост могат да са единствените предупредителни симптоми, че е налице ставно нараняване. Като цяло обаче, колкото по-голяма е травмата, толкова е по-силна и болката.

Неспецифичен оток може да е сигнал за събиране на течност.

"Пукащи" или "хрущящи" звуци при движение на ставата.

Блокиране или внезапно схващане могат да бъдат причинени от свободно тяло или натрошен и остър хрущялен ръб.

Болка и схващане след продължително седене.

Слаба атлетична форма – проблеми със сигурността и гъвкавостта.

Оценка и третиране на проблема.

С всяка година се подобрява способността на ядрено-магнитния резонанс да визуализира проблемите, свързани със ставния хрущял, но този метод не е далеч най-перфектния. Ядрено-магнитния резонанс е добър при разкъсване на менисците, но не е най-добрия при наранявания на ставния хрущял. Ставен скенер може да е необходим, за да се открият уврежданията. Рентгенови изследвания са от помощ при напреднали дегенеративни промени или остеохондрални увреждания.

<                        Д-р Роберт Халваджиян                        

Ако коляното отече, вследствие на нараняване, ядрено-магнитния резонанс ще бъде полезен да характеризира вероятното увреждане.

Ако всички изследвания са нормални, а пациентът продължава да се оплаква от болка, характерна при хрущялни проблеми, следва да се направи "диагностична артроскопия".

Лечение

В случая не се обсъждат проблеми с артритни и дегенеративни заболявания на коляното. Ако е необходима хирургична намеса при артритни дегенеративни увреждания, най-добрият избор обикновено е операция с подмяна на ставата.

Д-р Роберт Халваджиян                        

Почивка, лед, компреси и вдигане на крака е най-добрия метод за лечение на малки наранявания през първите няколко дни.

Задължителна е консултация с ортопед, ако симптомите продължават повече от 1 ден. Ако нараняването е възникнало по време на тренировки /спорт/ и отокът е голям има голяма вероятност нараняването да е сериозно. Ако е необходимо може да се приложи курс с нестероидни противовъзпалителни средства като ибупрофен или пироксикам , за да облекчат болката и спомогнат за спадането на отока.

При дегенаритвен артрит, упражнения като плуване, неподвижно колело, ще спомогнат за поддържане на движението на коляното и силата му.

Желателна е консултация с физиотерапевт, за да Ви покаже правилните начини за упражняване и подобряване на здравината, без да се стига до претоварване на ставата и влошаване на състоянието. Инжектиране на Synvisc, Оstenil,Hyalgan и стероиди /кортизон/ и противовъзпалителни лекарствени средства – Diclofenac Celebrex, служат като основа при неоперативното лечение.

Артроскопска колянна хирургия

Ако симптомите не са задоволително овладяване и е налице продължително функционално нарушение, артроскопията е следващият вариант. Рискът и ползата от порцедурата, трябва да са добре преценени. Повечето артроскопии се извършват със спинална анестезия и малко количество интравенозни лекарства. Пациентът е в пълно съзнание и още същия ден може да се прибере у дома. Артроксопският лаваж е процедура, при която се отмиват частиците от хрущялното разкъсване: изрязват се и се заглаждат наръбените повърхности на хрущяла, като целта е наранената повърхност да се възстанови и зарастне.

Microfracture chondroplasty е артроскопична процедура, при която хирургът прави множество прободни отвори в областта , където хрущялното вещество липсва /в оголената кост/. Отворите в костта дават възможност на кръвта от костния мозък да излезе и да покрие увредения хрущял. Кръвта ще се втърди и ще се получи сходен на хрущяла слой, там където хрущялното вещество липсва. В приблизително 80 % от случаите увреденото място се покрива до степен, при която се постига облекчение. При такава интервенция е необходимо използването на патерици и машина, подпомагаща движението /CPM/ в продължение на 4-6 седмици. Също така е и налице въпросът за дългосрочната издръжливост - под 5 години след операцията. Артроксопията и микрофрактурната хондропластика са първите хирургични стъпки преди да се стигне до далеч по-сериозни варианти.

Д-р Роберт Халваджиян                        

В случаи на по-сериозни хрущялни увреждания, описани по-горе, лечението може да бъде далеч по-сложно. През последните 15 години са развити и изследвани няколко иновационни процедури, но в действителност алтернативите за лечение са едва няколко. Това са:

1. Autolodus Chondrocyte Implantation /ACE, Genzyme, Carticel/

2. Osteochondral Phig Transfer /"OATS" или мозаечна пластика/

3. Bulk Allograft Transfer /големи "свежи" трупни присаждания/

Д-р Роберт Халваджиян                        

Малки части от хрущяла могат да бъдат взети от некритична зона/ненатоварена/ в коляното и да бъдат присадени в болезнените области – т.нар. остеохондрален автоприсаждащ трансфер. Тези присадки наподобяват щифтове, които могат да бъдат поставени върху подготвеното увредено място на хрущяла. След като увреждането е подкрепено с присадките, коляното се обездвижва и пациентът се придвижва с патерици докато тези присадки се сраснат със заобикалящата кост. Повърхността на присадките се състои от хрущял, който ще израсне на оголеното място. Тези присадки могат да бъдат взети от вас /автоприсаждане/ или да бъдат трупни присадки.

Autolodus Chondrocyte Implantation /ACE, Genzyme, Carticel/ е процедура, в която клетки с хрущял от пациента ся взети от по-некритична зона в коляното; оглеждат се в лаборатория, в последствие се реимплантират в увреденото място на коленния хрущял. Процедурата изисква две хирургични намеси – едната за вземане на присадката, а втората – за самата имплантация. Такава трансплантация се прилага, когато има масивна, голяма загуба на хрущялно вещество. Добри резултати са постигнати в определени случаи на сериозни остеохондрални увреждания /ОСD/ и в случаи на лека авсакуларна некроза /AVN/

Когато са извършени правилно всяка от тези хирургични процедури дават много добри резултати. Възстановителния процес след тези операции е около 1 година. Носенето на патерици може да стигне до 3 месеца. Важно е да се знае, че добрите резултати не се постигат рутинно и очакванията на пациента трябва да са реалистични.

Обобщение:

Уврежданията на ставния хрущял, вследствие травма или дегереративни, са предизвикателсто по отношение на лечението. Най-голямото предизвикателство е да се определи кой вид лечение е най-подходящ в даден случай. Хирургичните варианти могат да включват изключително сложни процедури и по тази причина решението относно хирургичната процедура трябва да бъде взето много внимателно. Въпреки, че възстановителния период и рехабилитацията изискват дълъг период от време, добрите резултати са постижими при добре подбрано лечение.